Op 13/9/2013 organiseerde Medical Bone in samenwerking met Implant Direct haar eerste Simply Smarter Symposium
Het was tevens de gelegenheid om hun 5e verjaardag te vieren , en de organisatie was onmiddellijk een schot in de roos. Een kleine 100 collegae kwamen naar Houten voor een leerrijke studiedag. De opkomst bewijst dat het programma voldoende interessant was, maar ook dat Medical Bone in samenwerking met Implant Direct in Nederland een voldoende groot netwerk heeft weten uit te bouwen van tandartsen die gepassioneerd zijn door de implantologie.
De keuze van de sprekers was perfect. Afwisselend kwamen aan de beurt :
Dr. Pedro Peña , Dr. Peter Fairbairn en Drs. Jan Willem Vaartjes.
Dr. Peña had het over ‘managing the aesthetic area: from extraction to implant restorations, a challenging journey‘. Challenging kan deze reis zeker genoemd worden. Wie het waagt in de esthetische zones te implanteren moet al enige ervaring hebben en desondanks toch met tal van zaken rekening houden. Het allerbelangrijkste is misschien wel de situatie van de buccale botlamel. Beïnvloedt de aanwezigheid van een intacte lamel het esthetische resultaat ? Uiteraard. Laat je niet misleiden door een x-foto die ogenschijnlijk een goede botstructuur rond de wortel toont. Een CBCT is niet perse noodzakelijk maar een parodontale sonde is dat absoluut wel om het verlies aan buccale plaat te detecteren. Enkel wanneer je een intacte buccale botlamel hebt kan je onmiddellijk beslissen om voorspelbaar immediaat te implanteren. Wanneer er resorptie of fenestratie is moet je een reconstructie doen en is, afhankelijk van de situatie, immediaat implanteren niet uitgesloten. Bij totale afwezigheid van de botlamel moet je een GBR of bone grafting doen, en is immediaat implanteren zo goed als uitgesloten.
Terloops gaf Dr. Peña, vanuit zijn achtergrond als maxillo-faciaal chirurg, ons de raad onze flaptechnieken te herzien, hij vond dat veel te wijd open leggen te vaak voorkwam. Door langer te wachten kon je ook vaker flapless werken.
Over de wachttijden na botreconstructie bestaan ook verschillende visies , maar hij vond dat langer veiliger en voorspelbaarder is. Zeker bij bovine grafts zou een wachtperiode van 8 maanden gerespecteerd moeten worden.
Een centrale snijtand goed herstellen blijft een klein wonder. Er werd ook gewezen op het belang van zirconium abutments. Wanneer je bijvoorbeeld na vele jaren de natuurlijke retractie van het tandvlees hebt is het visueel aspect uiteraard veel fraaier dan indien je een titanium abutment had gebruikt. Dit werd duidelijk geïllustreerd met presentaties van cases na 15 jaar follow up.
De theorie dat er geen mooie papillen kunnen gevormd worden als je geen botondersteuning hebt, heeft hij ook even genuanceerd door te tonen dat je met een goed gevormde uitneembare prothese zeer mooie papillen kan bekomen.
Dr. Peña wees ook op de slechte gewoonte die we allemaal hebben door een wetenschappelijk artikel altijd vluchtig en diagonaal te lezen. Zo toonde hij een artikel ‘comparison between atraumatic extraction en socket seal surgery ‘ waar aangetoond werd dat atraumatisch extraheren voldoende is en socket seal surgery dan geen meerwaarde biedt. Maar als je aandachtig leest ging het hier alleen om socket sealing en geen ridge preservation, dus er werd alleen een plug geplaatst of wat collageenmateriaal maar geen bot !!! Wanneer je botmaterialen gebruikt heb je wel een significant verschil. Lees dus je artikel volledig en niet alleen de conclusie…
Socket preservation is een must voor al wie extracties in de esthetische zones uitvoert, of het nu een algemeen tandarts of een chirurg is. Alleen toekijken wat er op nadien gebeurt en dan pad ingrijpen of doorsturen is niet meer toelaatbaar.
Dr. Fairbairn bracht zijn interessegebied : ‘the use of alloplastic graft materials in bone regeneration. ‘
Dr. Fairbairn is geen voorstander van botsubstituten van menselijke noch van bovine oorsprong als je ziet dat je perfecte resultaten kan bekomen met alloplastische materialen.
De eigen fysiologie van de patiënt speelt een cruciale rol. Hij wacht meestal na de extractie een drietal weken tot de gingiva zich grotendeels gesloten heeft , vooraleer te implanteren en regeneratiemateriaal in te brengen. Hij doet het dus nooit onmiddellijk en is ook geen voorstander van membranen. Hij ziet er eigenlijk het nut niet van in.
Wat is de ‘gold standard‘ in de graftmaterialen ? Het implantaat zelf is de beste gold standard. Het plaatsen van het implantaat alleen al induceert de botregeneratie. Het atraumatisch extraheren met wortelsplitsing is uiteraard ook algemeen aanvaard als noodzakelijk voor optimale resultaten. Het allerbelangrijkste is radicale degranulatie. Wanneer er geen vaste gingiva aanwezig is verhoogt ook het risico op periimplantitis. Overvullen met korrels vindt hij ook absoluut uit den boze hoewel velen dat inderdaad aanraden.Hij vindt ook de theorieen over hoeveel botverlies je zal hebben soms achterhaald, in realiteit win je soms aan bot na belasting. Hij gelooft in ‘balanced occlusion’ die garant kan staan voor botstabiliteit, hoewel hij weet dat de school van Zurich zegt dat bone loss niets te maken heeft met occlusie.
Een mengeling van tricalciumsulfaat en calciumfosfaat is voor Dr. Fairbarn de ideale combinatie. Is this bone ? jawel, het allograftmateriaal resorbeert wel degelijk en wordt volledig echt bot. 85% is reeds na 3 maand geresorbeerd en vervangen door bot, maar je ziet enorme variatie onder de verschillende patienten.
De procedure, de techniek speelt eveneens een rol, maar na 23 jaar implanteren heb je nog altijd verassingen, leer je nog altijd bij.
Ter conclusie herhaalt Dr. Fairbairn: ‘no human or animal material‘, alleen synthetisch !! het veroorzaakt geen pijn, er is geen donor site probleem , het is bacteriostatisch, biocompatibel, volledig bio-absorbeerbaar … ‘ to help the body heal to its former healthy state’.
Drs. Jan Willem Vaartjes bracht ‘tips and tricks voor voorspelbare implantologie.’
Dit is altijd interessant om te horen.
Hij had het eerst over incisietechnieken. Plaats niet teveel release incisies, zeker niet in het front, ga indien echt nodig door tot de premolaarzone. De centrale papil bijvoorbeeld, die snij je beter door dan ze af te schuiven. Het is ook mogelijk de incisielijn enkele millimeters onder de gingivalijn te leggen. Voor necrose hoef je geen schrik te hebben, want deze zone wordt voldoende gevoed vanuit het parodontium.
Zorg absoluut voor de gekeratiniseerde mucosa; zuiver voor de integratie is dit niet van veel belang, maar des te meer belangrijk is het wel voor de latere nazorg.
In tegenstelling tot vorige spreker die blindelings fan is van botsubstituten, probeert Dr Vaartjes waar mogelijk resultaten te bekomen met expanders om het botvolume te vergroten.
Toch haalde hij publicaties aan van de gerenommeerde Cochrane Collaboration die de visie van Dr. Fairbairn volgden dat botsubstituten bij sinuslifts een waardige en even succesvolle vervanger zijn voor autoloog bot , zonder de nadelen van o.a. de donorsite problematiek.
De nieuwere technieken voor sinusbodemelevatie, zoals die van Summers, vindt hij een van de spectaculairste verbeteringen in de implantologie. De laterale benadering is in veel gevallen absoluut niet meer aangewezen sinds de prachtige resultaten van de simpele crestale ingreep algemeen aanvaard worden. Dat daartoe soms wat kortere implantaten nodig zijn is ook geen enkel bezwaar meer. De levensverwachting van korte implantaten is dezelfde als die van langere. Enkel het piekmoment van mislukking kan verschillen: bij korte implantaten ligt dit tussen de 4 en 6 jaar en bij lange tussen de 6 en 8 jaar.
Drs. Vaartjes gaf ook enkele restauratieve tips, o.a.over gesloten versus open lepelafdrukken, beethoogtes en pasvorm. Het probleem werd aangekaart dat je vroeger met gegoten reconstructies nog kon doorzagen als er een probleem in de pasvorm was maar met de cad/cam gefreesde structuren zit je wel in de rats. De afdrukstiften aan elkaar spalken met autopolymeriseerbare kunststof of flowable composiet is zeker een aanrader wanneer je onzeker bent.
Teflon levert bij Drs. Vaartjes elke dag dienst als afstopper van de schroefgaten waar je ooit nog aan moet kunnen.
Dr. Peña kwam nogmaals terug om de interessante dag af te sluiten.
Hij had het alweer over healing time: 3 maand of 8 maand wachten, die beslissing is moeilijk, maar het is wel zo dat wanneer je 8 maand wacht de kans zekerder is dat alles perfect verloopt. Hij zorgt er dan ook voor dat zijn patiënten met zeer fraaie tijdelijke voorzieningen lopen.
En dan de eeuwige constante twijfel: ‘should implants be placed in extraction sockets ?’ Waarom niet, maar hou rekening met tal van factoren en pas dus je procedure aan. De dikte van de buccale botplaat en hoe je dit aanpakt bepaalt mee het resultaat. Moet de ‘gap’ tussen botplaat en implantaat gevuld worden ? Zijn er significante korte of lange termijn esthetische risico’s verbonden aan single tooth vervangingen in front? Wanneer 3 of 4 tanden naast elkaar in het front vervangen moeten worden, is het zeker niet dom om één voor één te plaatsen.
Er zijn zovele zaken waar je rekening moet mee houden.
Dus conclusie, wanneer je gaat implanteren : gebruik een conservatief flapdesign, evalueer de bestaande bot- en soft tissue situatie, visualiseer de 3-dimensionele positie van het implantaat, hou rekening met de helingsfase vooraleer te belasten, hou rekening met het emergence profile, selecteer het juiste abutment en de juiste finale restauratie. Alles heeft zijn invloed: de positie van de tand , vorm van de gingiva, biotype , vorm van de tand, positie van de botkam, lachlijn. Onderschat een implantaat in het front allerminst : ‘ een lage lachlijn en een dik biotype, dus een makkie’ is de allerslechtste voorbereiding die je kan denken.
Tot slot zijn ‘take home advise’: als je een beginner bent, wacht 4 tot 6 maanden na extractie…
Dit eerste Simply Smarter Symposium zit er op. We maakten kennis met getalenteerde en ervaren sprekers, met de komische en soms ronduit hilarische kwinkslagen van Dr. Peña, de droge britse humor over de Health Service van Dr. Fairbairn en de vlotte spraakwaterval van Drs. Vaartjes.